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Une offre adaptée et personnalisée

ENCARNA BRAVO
Une offre adaptée et personnalisée

© Repas Santé

La bonne santé des personnes en situation de handicap se mesure souvent dans l'assiette. Afin d'éviter les troubles du comportement alimentaire, il est essentiel de prendre en compte plusieurs paramètres. Et d'offrir un repas adapté à chacun.

Le plaisir dans l'assiette pour tous ! Une revendication qui ne doit pas exclure les personnes atteintes d'un handicap intellectuel ou physique. Mais qu'entend-on par handicap ? « Toute limitation d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne, en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive, d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un poly-handicap ou d'un trouble de santé invalidant. » * Si pour les acteurs du segment de la santé, l'importance de la nutrition dans les soins a été intégrée depuis des années déjà, il semble que dans le secteur médico-social handicap, la situation se révèle un peu plus complexe à gérer. Les établissements de santé et médico-sociaux accueillent une population hétérogène présentant de multiples pathologies. Une part plus ou moins importante de cette population requiert des textures adaptées à sa capacité d'alimentation. Il convient de lui proposer une alimentation en phase avec ses besoins, tout en alliant la notion de « plaisir ». En mai 2007, le Groupe d'études des marchés de la restauration collective et de la nutrition (GEMRCN) s'était penché sur la question pour guider les services de restauration. Notamment pour s'adapter aux difficultés de mastication et de déglutition. L'offre alimentaire n'intègre que très partiellement la notion de pathologie dans la prise en charge nutritionnelle. L'absence de politique formalisée rend difficile la mise en oeuvre d'une prestation restauration répondant aux enjeux de cette fonction. Sachant que les déficits en apports suffisants peuvent entraîner une dénutrition. « Le groupe de travail de la Haute Autorité de Santé énonçait dans son argumentaire différentes situations susceptibles d'engendrer des problèmes de dénutrition : la précarité et l'absence de lien social, les affections bucco-dentaires et l'altération des perceptions gustatives, les troubles de la déglutition, la dépression et les troubles cognitifs, la baisse de la mobilité et certains régimes draconiens », explique Guy Romedenne Lagrange dans son ouvrage L'Évolution de la perception des goûts alimentaires chez les personnes âgées dépendantes vivant en institution. Parmi les autres causes, notons qu'une consommation trop importante de certains médicaments peut avoir une influence négative sur la perception des goûts alimentaires et conduire, à terme, à une limitation de l'apport de nourriture.

 

Récemment, les experts du groupe ec6 se sont vu confier plusieurs missions par des associations oeuvrant dans la prise en charge de déficience intellectuelle (Adapei **, Papillons blancs...). « Il apparaît que l'approche alimentaire des établissements est centrée sur une restauration collective classique et, en majeure partie, concédée à des prestataires privés. La fonction alimentaire dans le domaine social devant répondre à de très nombreuses obligations réglementaires, les décideurs ont alors opté pour la concession de leur fonction restauration, commente Éric Commelin, expert du groupe ec6. L'approche de prise en charge nutritionnelle est très déficitaire. La restauration est centrée sur une approche standardisée, basée sur l'application des préconisations du GEMRCN. La restauration intègre des notions de grammages et de menus. La couverture des besoins nutritionnels (kilocalories, protéines, calcium, fer) n'est, elle, pas prise en compte. Quant aux préconisations de la détection et du suivi nutritionnel, elles sont partiellement mises en oeuvre. »

 

Le repas, moment festif pour le malade

 

Les institutions accueillent des personnes souffrant de déficits physiques ou mentaux. Dans le cas de déficiences mentales, l'alimentation devient, tôt ou tard, un problème pour la plupart des personnes atteintes de démence. Souvent, au cours de la maladie, le patient ne s'alimente plus ou pas assez. Il peut oublier s'il a pris son repas, il n'a pas de sensation de faim, il a du mal à mastiquer ou encore à avaler. Pour la personne atteinte de démence, se nourrir est un plaisir. Les repas sont souvent liés à des habitudes et traditions anciennes, et permettent au patient de s'orienter dans la journée et même dans une saison. C'est un événement festif. Manger en compagnie d'autres personnes est aussi un rituel social très important. Parmi les déficiences mentales : la maladie d'Alzheimer. Dans le livre Quand la mémoire nous quitte, édité par le ministère de la Santé fédérale allemande, il est recommandé de proposer « plusieurs petits repas, plus utiles qu'un repas important. Un repas léger en soirée peut éviter que le taux de sucre dans le sang ne baisse trop, ce qui peut provoquer un éveil prématuré ou des inquiétudes nocturnes. Pour le choix des menus, considérez les préférences et habitudes alimentaires de la personne et donnez-lui suffisamment de temps pour s'alimenter. » Et de préciser : « Pensez que les "sens" mangent aussi. Des aliments appétissants et alléchants stimulent l'appétit. Avec l'âge, le sens olfactif diminue, il est donc utile de bien assaisonner. Beaucoup de personnes démentes adorent les mets très sucrés. Si la personne a tendance à grignoter, présentez des choses qui ne font pas trop grossir, comme des fruits, tout prêts, des yaourts ou des galettes de riz. »

 

« Stimuler les sens et l'appétit »

 

Le fait que ces recommandations ne soient pas suivies ou appliquées explique la prévalence de la dénutrition dans les établissements accueillant des personnes âgées. La création de la Finger Food ou du manger-mains s'est révélée intéressante, car le malade peut manger des aliments sous forme de bouchées saisies facilement, comme des bâtonnets de légumes, des morceaux de fruits, des rondelles de saucisson, des croquettes de pommes de terre, des bâtonnets de poisson... Selon l'Association Alzheimer Suisse, « manger avec les mains stimule les sens et l'appétit chez le malade, et cela lui procure une certaine autonomie. Y penser peut aider les proches à mieux accepter cette manière de faire. Il n'est pas rare que par la suite, le malade se serve à nouveau des couverts, raison pour laquelle il faut toujours les laisser sur la table. Mais il arrive que la démence altère le savoir-faire à table et que la personne atteinte de démence ne sache plus se tenir : par exemple, elle mange en se salissant ou en faisant du bruit, elle est agitée et se lève fréquemment ».

Force est de constater qu'il n'existe pas de régime spécifique pour personnes démentes. Cela étant, comme pour tout le monde, il devrait contenir suffisamment de fibres, de légumes et de fruits. Quant à l'apport des liquides, il est de première importance. « Le fait que le patient ne mange pas proprement n'est pas une raison suffisante pour lui donner la becquée », rappelle le livre Quand la mémoire nous quitte, publié dans le trimestriel de la ligue Alzheimer. Parmi les indications pratiques pour faciliter la prise des aliments, il est précisé qu'il faut être particulièrement attentif à la sensation du froid et du chaud, diminuée par la maladie. Il est donc utile de vérifier la température de l'aliment et d'organiser de préférence les repas à heure fixe et au même endroit. Et en cas de problèmes de mastication ou déglutition, l'aliment doit être bien cuit ou bien coupé ou moulu.


Pour la personne atteinte de démence, se nourrir est un plaisir. Le repas doit aussi permettre au patient de se nourrir correctement malgré des difficultés de mastication et de déglution.

Si la dénutrition guette les personnes en situation de démence, il arrive que dans certaines pathologies, l'effet soit inversé. Autrement dit, les personnes sont soumises à une envie compulsive de manger. Conséquences : surcharge pondérale, voire obésité. Rappelons que, parfois, les traitements neuroleptiques entraînent une prise de poids, comme dans le cas de la schizophrénie. « Il ne suffit pas d'un régime alimentaire pour la réguler. Il faut aussi prendre en compte toute la complexité d'une conduite alimentaire marquée par l'avidité orale et affective », explique la revue Santé mentale (n° 120).

 

Éviter les risques d'obésité

 

Face au fléau de l'obésité, certaines institutions ont pris les devants. « Après trois années de travail, le Centre de la Gabrielle (en Seine-et-Marne) démontre que l'excès de corpulence du jeune en situation de handicap mental peut être évité, sans pour autant le frustrer du plaisir de manger. » L'expérience a donné lieu à un ouvrage intitulé Obésité et handicap mental n'est pas une fatalité. D'une manière générale, chez un enfant en situation de handicap mental, le risque d'excès de corpulence est 1,5 à 2,5 fois plus élevé que celui des enfants du même âge sans handicap. Ce problème s'accentue ultérieurement, et ce d'autant plus que se complexifie le parcours de vie (instabilité de l'autonomie, effacement des repères institutionnels et familiaux, difficultés d'intégration socioprofessionnelle, isolement psycho-affectif). Et les auteurs de mettre en garde : « De telles conséquences peuvent paraître secondaires, mais sont sources de souffrances physiques et psychiques. La plupart sont sous-estimées, négligées, voire ignorées, tant par les professionnels que par les familles. Par ailleurs, les risques potentiels sur la santé sont très explicites (cardiovasculaires, respiratoires, métaboliques, orthopédiques) et ne doivent pas être minimisés, même si, pour la plupart, leur survenue n'est à craindre que plusieurs années plus tard. » Dans l'immédiat, il faut rassurer et expliquer que ces risques sont évitables si l'excès de corpulence est contrôlé. Sans quoi aucune régression spontanée de ce dernier ne pourra s'opérer, bien au contraire. La prise de poids chez l'adolescent risque de s'aggraver lors du passage à l'âge adulte.

 

La restauration sous un autre angle

 

Pour la première fois dans le domaine de la restauration collective à caractère social, l'Adapei de la Loire impose une obligation de résultat pour la couverture des besoins nutritionnels et hédoniques des usagers. Le projet, initié en avril 2011, est entré dans sa phase concrète au début de l'année 2014. C'est le groupe ec6 qui a accompagné l'association dans ce projet portant sur 750 000 repas servis chaque année. Une nouvelle ère s'ouvre dans la restauration des personnes atteintes d'une déficience intellectuelle. Trois années auront été nécessaires pour aborder la restauration sous un autre angle et répondre totalement aux enjeux de santé, de sécurité et de plaisir de se restaurer des usagers, dans le cadre d'une optimisation des ressources.

 

Le diagnostic a permis de disposer d'un bilan précis de la fonction alimentaire sur les 41 sites, afin d'approfondir la connaissance de la prise en charge nutritionnelle des personnes handicapées qu'elle accueille. Cette étude a été menée par un groupe de recherche interprofessionnel s'appuyant sur des médecins spécialistes des différentes pathologies. C'est ainsi qu'il a mis au point un référentiel pour définir précisément la prise en charge de chacune d'entre elles. Soit le polyhandicap enfant, l'autisme, l'épilepsie, la trisomie 21, le neuroleptique, l'hyperactivité, l'agitation, le polyhandicap adulte, le travail d'handicapés sur des postes de fortes dépenses physiques, le polyhandicap âgé, la démence, le vieillissement et le retour d'hospitalisation, le vieillissement et l'anticipation des actes chirurgicaux... « Ce plan ambitieux est enrichi par les plans de formation obligatoires définis dans le cadre du cahier des charges pour déterminer les futurs prestataires restauration. Ces derniers devront former l'ensemble de leurs agents chargés de la production et de la distribution des repas sur la connaissance des pathologies, sur les principes de la nutrition, ainsi que sur les modalités de mise en oeuvre d'une alimentation adaptée », commente Éric Commelin, expert du groupe ec6.

 

Les objectifs dessinés par l'Adapei de la Loire porteront leurs fruits au travers d'une amélioration de la satisfaction et du plaisir de manger, d'une participation efficace de l'acte alimentaire dans la santé des usagers et dans le cadre d'une organisation de production et de distribution des repas maîtrisée en termes sanitaires. Et, bien entendu, il faudra mesurer les objectifs de manière permanente, au travers des outils de pilotage et d'évaluation de la performance mis au point spécifiquement par ec6 pour accompagner le projet 3S. Ce référentiel est structuré autour d'une description synthétique de chaque pathologie afin que l'ensemble des personnels (internes et externes) intervenant dans le cadre de la chaîne alimentaire dispose d'une connaissance commune suffisante et nécessaire des pathologies. Éléments d'évaluation du statut nutritionnel pour chaque pathologie, éléments de couverture nutritionnelle, contraintes alimentaires et solutions en termes de restauration pour chaque pathologie... Tous ces paramètres seront réunis dans le cadre d'un guide, et un comité scientifique, mis en place à cette occasion, validera les travaux. Ce guide, signé conjointement par l'Adapei de la Loire et par le groupe ec6, est disponible depuis le mois de juin dernier sur le site www.ec6groupe.com.

 

« Le handicap mieux considéré »

 

La vision du monde du handicap a-t-elle évolué ? La perception des personnes handicapées a-t-elle changé ? Pour Alain Masson, responsable diversité handicap pour Sodexo, « le constat est que ce segment est très bien informé sur la prise en charge du handicap. Nous assistons également à une évolution du monde du handicap. Autrefois, il restait un peu caché, ce qui n'est plus le cas aujourd'hui. La personne handicapée est mieux considérée. La force du segment handicap, c'est sans conteste de pouvoir compter sur des familles très engagées et attentives, comme le prouve le grand nombre d'associations ».

Par conséquent, pour faire avancer la restauration du monde du handicap, il est impératif de positionner la nutrition au coeur des projets de restauration. Les repas doivent intégrer les contraintes alimentaires et physiologiques des pathologies. Et, surtout, il faut éviter de standardiser la restauration ! Une des solutions étant de servir des repas « personnalisés » et adaptés à chaque personne. En prenant en considération les contraintes liées à l'âge, à la pathologie, au déficit intellectuel, aux maladies chroniques et aux capacités alimentaires de chacun.

 

* On peut distinguer : le handicap physique pouvant entraîner une atteinte partielle ou totale de la motricité ; le handicap sensoriel, qui regroupe les difficultés liées aux organes sensoriels ; le handicap mental ou intellectuel, autrement dit une difficulté à comprendre et une limitation dans la rapidité des fonctions mentales sur le plan de la compréhension, des connaissances et de la cognition.

 

** Association départementale des amis et parents de personnes handicapées mentales.

 

« L'approche de prise en charge nutritionnelle est très déficitaire. La restauration est centrée sur une approche standardisée, basée sur l'application des préconisations du GEMRCN. La restauration intègre des notions de grammages et de menus. La couverture des besoins nutritionnels n'est, elle, pas prise en compte... » Éric Commelin, expert du groupe ec6

La création de la Finger Food ou du manger-mains s'est révélée intéressante, car le malade peut manger des aliments sous forme de bouchées saisies facilement.

« Nous assistons à une évolution du monde du handicap. Autrefois, il restait un peu caché, ce qui n'est plus le cas aujourd'hui. » Alain Masson, responsable diversité handicap pour Sodexo

 

12 M Le nombre de Français touchés par un handicap, dont 80 % ont un handicap invisible. Source : Insee

UN CONCOURS GASTRONOMIQUE ET HUMAIN

« Revisitez le dessert de votre enfance », tel était le thème de la 17e édition du concours Sodexo en faveur du handicap. 115 équipes s'étaient inscrites, composées d'une personne en situation de handicap, d'un éducateur et d'un collaborateur Sodexo. Les sept équipes finalistes ont été départagées par un jury présidé par le chef Michel Bras, des professionnels de la restauration et des représentants du milieu médico-social. L'équipe de la maison d'accueil spécialisée, la Villa Clé des Dunes, composée de Lucienne Godeffroy (résidente), Béata Doliger (encadrante) et Laurent Flandrin (collaborateur), a été récompensée pour son dessert, Le lubéa.

L'AVIS DE... Alain Masson, responsable diversité handicap Sodexo« Une restauration pensée pour et avec les personnes handicapées »

La prise en charge personnalisée et globale du handicap est au coeur de nos préoccupations. Chaque jour, nos équipes accueillent et restaurent 42 000 personnes handicapées. Nous disposons de plusieurs offres parmi lesquelles Cap Saveurs, une restauration pensée pour et avec les personnes handicapées, qui s'adresse à une population (plus ou moins autonome) travaillant dans les Esat et les foyers d'occupation. Ces personnes sont capables de réaliser les repas à base de produits frais et mixés. À leurs côtés, une équipe mixte Sodexo-Esat. Sur le plan de la nutrition, un programme ludique a été élaboré (« Je mange de tout, une histoire de goût »), basé sur des messages positifs et simples, des supports de communication attractifs, l'utilisation de la couleur... L'objectif étant d'apprendre à composer un menu équilibré, sans jamais culpabiliser. Pour transmettre ces messages, les éducateurs sont formés à la nutrition. Car il s'agit d'une démarche collective.

POUR EN SAVOIR PLUS

Les Chiffres clés du handicap 2014, ministère des Affaires sociales et de la Santé. Enquête nationale à destination des aidants, Association française des aidants, BVA/Novartis, Insee. Le handicap se conjugue au pluriel, DARES, CNAF. www.ec6.fr

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