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La dénutrition n'est pas une fatalité

DOSSIER RÉALISÉ PAR ENCARNA BRAVO

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UN DÉFICIT DE L?ORGANISME

La dénutrition est un état pathologique qui résulte d'un déficit persistant des apports nutritionnels par rapport aux besoins de l'organisme. Même débutante, elle peut comprendre une insuffisance d'apports en micronutriments ou en minéraux. Chez la personne âgée, elle entraîne, voire aggrave un état de fragilité ou de dépendance et contribue à la survenue de pathologies.

LES CAUSES

Parmi les causes de la dénutrition, figurent le vieillissement (diminution du goût, de l'odorat...), la restriction de l'activité physique, la perte de mobilité et de faibles ressources financières. Un logement exigu, des aides insuffisantes ou inadaptées ainsi que l'isolement peuvent également accélérer le phénomène de dénutrition. Ce qui se traduit par une spirale de dégradations physiques telles que déficit immunitaire, infections urinaires et respiratoires, escarres, chutes...

LES PISTES À SUIVRE

Développer la prévention et le dépistage Établir un suivi régulier du poids corporel et de l'Indexe de masse corporel (IMC) Repenser la conception et la préparation des repas Veiller à la présence d'une diététicienne, expert incontournable dans la prise de soin des troubles nutritionnels Revoir l'organisation de la restauration (avec service à table plutôt que plateau en chambre et seul) et donner envie de manger avec des plats relevés en goût et en odeur pour le plaisir Servir des plats en texture adaptée et non systématiquement « mixés » Former le personnel de restauration, de distribution, soignant... Décloisonner les services pour une meilleure communication Intégrer dans le cursus initial des médecins des formations en gériatrie et en nutrition

PRÉVENIR ET DÉPISTER

Julia Ménard, diététicienne « Une participation accrue de la direction et de l'ensemble du personnel, ainsi qu'une acceptation de la part des résidents sont indispensables pour la réussite de l'audit, qui est une volonté de l'établissement. » Défi santé nutrition (association loi 1901) a pour mission de promouvoir les messages de santé publique du PNNS. À la demande d'un établissement, Julia Ménard, diététicienne, établit un audit à partir des informations recueillies auprès des salariés, des résidents et des familles. Objectif : évaluer la qualité de la prise en charge nutritionnelle des personnes âgées hébergées. Le programme prévoit une phase de traitement et d'analyse des données recueillies, suivie de proposition d'un plan d'actions d'amélioration.

IDÉE REÇUE N° 1

« Une personne âgée a moins de besoins alimentaires » Faux Ses besoins restent les mêmes qu'à un âge plus jeune. Car l'âge est associé à une perte partielle des réserves nutritionnelles musculaires. La personne âgée fait moins d'exercice et a donc moins d'appétit. Il faut lui proposer une alimentation contenant autant de calories que dans l'alimentation d'un adulte plus jeune, et contenant 30 % de protéines en plus.

IDÉE REÇUE N° 2

« Il faut mettre les personnes diabétiques au régime strict » Faux Plutôt que de supprimer totalement le sucre, il est recommandé de proscrire les produits sucrés en dehors des repas, mais de privilégier les féculents à tous les repas. Rappelons que tous les régimes restrictifs sont anorexigènes et que si l'on prive la personne âgée du plaisir de manger, elle s'expose davantage à mourir de dénutrition que de maladie.

PRIVILÉGIER LE PARTAGE DU REPAS

Pour le plus grand confort des personnes âgées, l'idéal est d'offrir un cadre de vie proche de celui dans lequel il vivait avant son admission dans la maison de retraite. Il existe aujourd'hui des résidences composées de petits appartements, ce qui permet à la personne âgée de préparer son petit déjeuner ou d'être servie en fonction de son heure de lever et de ses souhaits. Il est également préconisé de partager le repas avec les résidents dans la salle de restaurant ou au self-service, pour rendre ce moment agréable et convivial.

REDONNER ENVIE DE MANGER

La démarche de Philippe Jouarisse, consultant et formateur culinaire ACARFH (Art culinaire adapté - Formation hôtelière), repose sur l'harmonie des sens et l'approche régionale. Un moyen gourmand de faire resurgir les souvenirs et de mettre en appétit. Il élabore pour les résidents des recettes du terroir. Il joue sur la perception olfactive et renforce les arômes avec des épices ou des aromates locaux. Il utilise trois couleurs accentuées par des colorants naturels. Côté textures, le choix est vaste : du repas « normal » au haché, en passant par la texture grain, le lisse ou le coupé.

IDÉE REÇUE N°3

« La personne âgée obèse doit réduire sa ration alimentaire quotidienne » Faux Il ne faut pas faire suivre un régime hypocalorique à une personne âgée obèse. Il suffit de réduire certains produits en dehors de repas, d'éviter les produits déshydratés ou appertisés. Mieux vaut utiliser les produits frais ou surgelés. Et au lieu de bannir les charcuteries et les fromages, il est conseillé de les répartir sur plusieurs repas. Infos sur www.capretraite.fr (Courrier de la maison de retraite et des personnes âgées)

FORMER LE PERSONNEL

Le cabinet EC6, conseil en restauration santé, organise plusieurs formations, notamment sur l'alimentation des personnes atteintes d'Alzheimer en institution et sur la prise en charge hôtelière des seniors en établissement. Sont traitées : la qualité de service, la prise en charge nutritionnelle, la qualité des repas... L'objectif étant de professionnaliser la prise en charge des seniors. Ce stage de deux jours cible les médecins, le personnel hôtelier, le responsable et le personnel de restauration, les cadres de soins ainsi que le directeur d'établissement.

10 000

ÉTABLISSEMENTS EN FRANCE ACCUEILLENT DES PERSONNES ÂGÉES (50PUBLICS, 50PRIVÉS) 680 000 PERSONNES ÂGÉES VIVENT EN MAISONS DE RETRAITE 16,7 DES PERSONNES ÂGÉES DE 85 À 90 ANS LOGENT DANS UN ÉTABLISSEMENT DÉDIÉ

La dénutrition n'est pas une fatalité

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Aujourd'hui, 30 % des personnes âgées sont en état de dénutrition. Malgré un manque de moyens financiers et humains, les équipes des maisons de retraite se mobilisent pour leur apporter plus qu'une alimentation équilibrée. Leur objectif : leur redonner l'envie et le goût de manger.

Après l'alarmant rapport du Pr Bernard Guy-Grand sur la dénutrition publié en 1997, la dramatique canicule de 2003, la médiatisation de la maltraitance dans les résidences, c'est aujourd'hui un sondage TNS Sofrès qui remet sur le devant de la scène le grand âge. Les résultats révèlent que 52 % des Français ont une « image négative » des maisons de retraite. Un chiffre qui a augmenté de 16 points en cinq ans. 40 % des sondés pensent que les personnes âgées y sont souvent maltraitées, soit une hausse de 8 points en deux ans, en partie imputable à la « médiatisation d'un certain nombre de faits choquants ». L'heure est-elle venue de ne plus fermer les yeux sur ce phénomène inéluctable qu'est le vieillissement de la population et sur ses conséquences ? Car les études prévoient l'arrivée de 2 millions de personnes de plus de 85 ans en 2015, contre 1,3 million aujourd'hui.

 

« La perception qu'ont les Français des maisons de retraite témoigne de l'échec des politiques concernant les personnes âgées depuis trente ans. Même si les établissements se sont transformés et ont considérablement évolué, les améliorations restent très en deçà par rapport aux attentes des Français », estime Pascal Champvert, président de l'Association des directeurs au service des personnes âgées (AD-PA). La secrétaire d'État à la Solidarité, Valérie Létard, a annoncé en juin, au salon Géront Expo, que « les moyens alloués au secteur ont plus que doublé depuis 2003, même si les moyens humains supplémentaires sont encore nécessaires, de même qu'une meilleure formation des personnels ». En attendant, le constat reste critique, avec 30 % de patients dénutris ou à risque de l'être. Il est vrai que l'intégration en résidence constitue le dernier recours pour ces personnes diminuées physiquement et psychologiquement. L'âge moyen d'entrée en établissement est de 85 ans.

Pourtant, la prise de conscience ne date pas d'aujourd'hui. Dans son rapport, le Pr Guy-Grand avançait plusieurs recommandations : la réforme des études des diététiciens et l'augmentation de leur nombre, la mise en place aux échelons local et régional de comités de liaison alimentation-nutrition (Clan). La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique et le PNNS avaient pour objectif de réduire de 20 % la dénutrition des populations gériatriques dans les cinq ans à venir. En 2007, la Haute Autorité de santé (HAS) insiste sur l'importance du dépistage, considérée comme la première étape de la prise en charge. Elle a même rédigé une synthèse des recommandations professionnelles visant à élaborer un outil d'aide à la prise en charge de la dénutrition (situations à risque, modalités de dépistage, critères, diagnostiques de dénutrition, stratégie de la prise en charge nutritionnelle, suivi, situations particulières et coordination de prise en charge).

Douze ans après avoir tiré la sonnette d'alarme pour la première fois, quelle est la situation ? Tous les acteurs du secteur de la santé considèrent que pour mettre un terme à la dénutrition, il faut développer la prévention et le dépistage systématiques. Établir un suivi du poids corporel et de l'Indexe de masse corporel (IMC), qui permet de déterminer la corpulence de la personne. En institution, la surveillance de l'état nutritionnel doit être régulière, au moins une prise de poids mensuelle. Quand une perturbation de l'état est avérée, un plan de renutrition doit être établi. Ce plan doit comporter un suivi, ce qui suppose que les établissements bénéficient de postes suplémentaires de diététicien(ne)s, incontournables dans la prise de soin des troubles nutritionnels. Dans son avis n° 53 (15 décembre 2005) sur « les besoins alimentaires des personnes âgées et leurs contraintes spécifiques », le Conseil national de l'alimentation (CNA) stipule que les dossiers de soin individuels devraient rassembler les informations pertinentes pour le suivi de l'alimentation (courbe de poids, IMC, fiche de goûts et aversions alimentaires, état bucco-dentaire...).

 

« Le médecin et le diététicien travaillent en étroite collaboration pour définir les modalités et les besoins des patients, que le diététicien met ensuite en oeuvre avec l'équipe paramédicale. Il intervient également dans l'évaluation des ingestats. En débarrassant les plateaux, les aides-soignants remplissent une grille qu'ils transmettent au diététicien qui l'analyse pour déterminer la quantité de ce qui est vraiment mangé », commente Florence Rossi, diététicienne et membre de l'Association française de diététiciens nutritionnistes. Il semble que l'attention ne soit plus centrée uniquement sur le nombre de calories des repas, mais porte aussi sur le goût et le plaisir de manger.

Partant du principe que l'âge entraîne une diminution de la prise alimentaire, autrement dit une baisse de l'appétit (tendance à l'anorexie chronique), du goût (besoin de mets plus goûteux), de l'odorat (perte du plaisir à venir), des capacités masticatoires (difficultés à manger des aliments durs), il est important d'élaborer des plats plus relevés pour satisfaire les convives. Et surtout des plats appétissants qui tiennent compte de la mémoire du goût des personnes âgées. Pour remédier à la diminution des capacités masticatoires, la texture des aliments doit être adaptée, pas obligatoirement mixée. Il faut aussi laisser du temps aux résidents pour se restaurer.

 

 

Si les établissements remettent à plat la conception et la préparation des repas, ils doivent étudier de près le coût des denrées nécessaires à leur fabrication. « Ils sont invités à porter une attention particulière à ce budget qui conditionne le plaisir du repas et qui doit couvrir les besoins nutritionnels en permettant l'accès à une grande variété de produits », indique le CNA.

Avec le développement des cuisines centrales et de la liaison froide en restauration collective, la sécurité sanitaire est quant à elle garantie. Néanmoins, des problèmes d'ordre organoleptique peuvent apparaître lors de la remise en température. Par conséquent, à l'heure du choix d'une méthode de préparation, il importe de privilégier la qualité organoleptique finale du repas et l'adaptation aux besoins individuels des résidents. Il faut veiller à ce que l'alimentation soit conviviale et éviter que la personne âgée mange seule. D'où l'importance de proposer un repas dans une salle de restaurant, avec des partenaires désirés et de la vraie vaisselle. Sans négliger la durée du repas et les amplitudes horaires (douze heures entre le dîner et le petit déjeuner).

Dans l'étude sur l'état nutritionnel(1) présentée par des spécialistes de la gériatrie (Desport, Lesourd, Zazzo...) lors de la journée inter-Clan en novembre 2008, plusieurs causes de la dénutrition étaient recensées : la nécessité d'une aide alimentaire, le recours systématique à des textures hachées ou mixées et à des repas enrichis, la grande taille de la maison de retraite, le manque de soignants... Un point sur lequel l'AD-PA interpelle le gouvernement. « Aujourd'hui, les professionnels, mais aussi les personnes âgées et leurs familles, attendent de l'État des moyens supplémentaires à la fois à domicile et en établissements, et le retrait des textes récents qui envisagent de diminuer le nombre des personnels. » Une véritable inquiétude s'installe dans le monde de la santé. Le rapport avait déjà pointé, parmi les difficultés rencontrées par les responsables d'établissement, le manque de personnel. Le nombre d'agent par résident est de l'ordre de 0,4. Ce ratio varie en fonction des régions, mais est inférieur aux valeurs observées dans les autres pays européens.

 

 

« Lorsque les personnes âgées arrivent dénutries en maison de retraite, il faut leur redonner goût à la vie, leur redonner envie de manger, explique Pascal Champvert, président de AD-PA. Plus qu'un soin préventif, l'alimentation doit garder sa diversité et sa convivialité. » Mais comment redonner envie de se nourrir ? Parmi les nombreuses initiatives, Sogeres a mis au point des préparations enrichies qui s'avèrent nécessaires pour les convives qui ont peu d'appétit. L'avantage étant d'apporter, en un nombre limité de composantes, l'équivalent en apports nutritionnels d'un repas complet (velouté de légumes enrichis de poulet et d'une béchamel au blé noir). Et pour jouer la carte de la convivialité, pourquoi ne pas profiter d'une journée ensoleillée pour aller pique-niquer ? La SRC a imaginé un concept de pique-nique mixé, complet et équilibré, dans des contenants adaptés. Et pour les moments festifs (et pour l'hydratation), Sogeres propose des boissons gélifiées destinées à l'apéritif, réalisées à partir d'un gélifiant naturel d'origine végétale. Olivier Raffoux, directeur de marché santé Apetito, est conscient de l'importance accordée par les résidents au repas. « C'est le moment le plus important de la journée, l'instant plaisir, il ne faut pas le louper ! » La SRC a planché sur une gamme de recettes, de l'entrée au dessert, en textures modifiées.

Autres pistes d'amélioration des conditions de vie des personnes âgées : le décloisonnement des services pour une meilleure communication et l'implication des médecins généralistes. Et face aux lacunes du personnel soignant et de restauration, le suivi des formations en gériatrie et nutrition demeure une priorité. Il existe aujourd'hui des organismes spécialisés dans l'hospitalier qui dispensent ce type de stages. Conscient des manques en matière de formation initiale, Bruno Lesourd, professeur de gériatrie et de nutrition CHU de Clermont-Ferrand, a créé l'association Areva, qui forme les cuisiniers à l'alimentation des personnes âgées.

Dans le cas d'un repas savoureux et servi dans un cadre plaisant, d'apports respectés, de personnel attentif et suffisamment nombreux, reste encore à résoudre le problème de la rupture avec la société. Alors que le jeunisme devient le modèle de référence et que la vision de la vieillesse est rejetée, il faut recréer le lien intergénérationnel. C'est l'un des objectifs des équipes du Pôle santé Elior, qui s'engagent à créer une ambiance conviviale pour le bien-être de tous. Le groupe a mis en place un espace de jeux pour les enfants spécialement adapté aux maisons de retraite, des animations pour entretenir le lien social : un concours de cuisine « Raconte-moi un dessert », qui réunit des personnes âgées et des enfants autour d'un dessert aux fruits, et l'opération « On pense à vous ». Des cartes postales sont rédigées et décorées par les enfants et adressées aux résidents pour leur anniversaire.

Annie de Vivie, cofondatrice d'Agevillage, est convaincue de la nécessité de créer un « lieu de vie », une philosophie de soin préconisée par « L'humanitude »(2). Cette méthodologie élaborée par Gineste Marescotti mise sur le respect des rythmes et des habitudes de la personne. En Suisse, l'établissement le Châtelet l'a adoptée et a revu son organisation pour endosser le rôle d'accompagnement de vie. La directrice avait constaté que l'organisation trop globale et les horaires trop stricts ne permettaient pas une prise en compte respectueuse de chaque résident. « C'est la structure qui doit s'adapter aux résidents et non l'inverse. » Depuis les aménagements, les résidents vivent à leur rythme dans l'unité devenue pour chacun son « chez soi ». Auparavant, la moitié des personnes âgées bénéficiait d'une alimentation mixée et un tiers d'une aide totale ou partielle pour manger. Aujourd'hui, tous ont une alimentation normale et mangent seuls.

 

 

Bien que l'image des maisons de retraite souffre d'un déficit d'image, 40 % des Français ont une bonne opinion des établissements. Ils en connaissent qui fonctionnent bien et dans lesquels les personnes âgées sont heureuses. Pascal Champvert insiste sur la nécessité de promouvoir les structures innovantes. « Le savoir-faire de ces structures doit être valorisé et l'État doit renoncer à son projet, prévu pour 2009 et les années suivantes, de diminuer le nombre de personnels. » Comme il le rappelle, « la relation de notre société à la mort, à la grande vieillesse et donc au vieillissement de chacun, passe par la place que les personnes âgées fragilisées tiennent parmi nous. Il faut les valoriser et leur reconnaître un statut de citoyen à part entière ». Il est aussi important de souligner que, dans une maison de retraite, « être soignant, ce n'est pas soigner, mais prendre soin d'une personne ».

(1) Étude de l'état nutritionnel de 1 550 personnes âgées hébergées dans 67 maisons de retraite en France métropolitaine.

(2) « Humanitude, comprendre la vieillesse, prendre soin des hommes vieux », par Yves Gineste et Jérôme Pellissier, éditions Armand Collin, 2007.

Pour en savoir plus : www.agevillage.com

(1) Étude de l'état nutritionnel de 1 550 personnes âgées hébergées dans 67 maisons de retraite en France métropolitaine.

(2) « Humanitude, comprendre la vieillesse, prendre soin des hommes vieux », par Yves Gineste et Jérôme Pellissier, éditions Armand Collin, 2007.

Pour en savoir plus : www.agevillage.com

 

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